После постановки диагноза РАС перед родителями возникают решающие вопросы: что делать, чтобы помочь ребенку? Какое лечение выбрать, или вовсе не выбирать? Если лечить, то как?

На эти вопросы в 2014 году ответила ААПвыпустив практическое руководство для оценки и лечения детей и подростков с РАС. Группа авторов ААП проанализировала последние исследования и дала рекомендации врачам по медицинскому сопровождению лиц с РАС:

1. оценка развития детей младшего возраста и психиатрическое обследование всех детей должны регулярно включать вопросы о симптоматике РАС;

Это призыв к педиатрам, неврологам, психиатрам использовать скрининговые тесты. ААП составила список скрининговых инструментов РАС. На русском это:

  • M-CHAT (1,4 — 2,5 г.) можно заполнить в online-режиме, можно просмотреть в pdf;
    • CARS (2 — 4 г.).

    2. если скрининговые тесты показывают положительный результат, нужна тщательная диагностическая оценка;

    Несмотря на ряд исследований, подтверждающих нейробиологическую основу РАС, в РБ данный диагноз ставит психиатр. Я не знаю случаев, когда бы психиатр ставил диагноз на основании проведенного им диагностического теста, но ААП для диагностики рекомендует использовать:

    Это интервью с широким диагностическим спектром, которое дает возможность получить полную информацию для диагностики аутизма и для оценки РАС. Интервью проводится с родителями и/или педагогами (психологами, дефектологами), работающими с ребенком в возрасте от раннего детства до взрослого возраста с уровнем психического развития выше 2х лет.Предназначено для параллельного использования с ADOS.

    • ADOS

    Является «золотым стандартом» для оценки и диагностики аутизма и общего (первазивного) расстройства развития у испытуемых разных возрастных групп, уровней развития и речевых навыков. Методика ADOS включает в себя четыре модуля, для применения каждого из которых требуется всего от 35 до 40 минут. Испытуемому дают только один модуль, в зависимости от его уровня экспрессивной речи и хронологического возраста. Следуя указаниям, приведенным в руководстве, вы выбираете соответствующий модуль для каждого человека. модуль 1 применяется к тем детям, которые не используют фразовую речь постоянно; модуль 2 – к тем, которые используют фразовую речь, но не говорят свободно; модуль 3 – к свободно говорящим детям; и модуль 4 – к свободно говорящим подросткам и взрослым. Единственная группа лиц с РАС, по отношению к которой не может быть применена методика ADOS, — это неговорящие подростки и взрослые.

    А нас, конечно, не может не радовать то, что в Минском городском ЦКРОиР работают сертифицированные специалисты по проведению ADI-R и ADOS с полным диагностическим комплектом.

    3. координируйте многопрофильную оценку детей с РАС;

    Это значит, что нужно управлять работой по обследованию. На сегодняшний день нет биологического маркера аутизма, исправив который мы вылечим аутизм. Обследования сегодня направлены на поиск коморбидных нарушений в каждом конкретном случае. Своевременная диагностика и лечение сопутствующих нарушений является основой для снижения поведенческих проблем и организации дальнейшей помощи. Это является очень важным из-за частого нарушения коммуникации у детей с РАС, их невозможности сообщить о боли, дискомфорте. ААП видит себе поиск по следующему маршруту:

    • генетическое тестирование;
    • обследование неврологического статуса (например, ЭЭГ, МРТ);
    • обследование на наличие инфекционных, аутоиммунных заболеваний;
    • гастроэнтерологическое обследование;
    • эндокринологическое обследование;
    • метаболическое обследование;
    • травматическое обследование;
    • токсическое обследование;
    • психолого-педагогическое обследование;

     4. помогайте семьям получить лечение, основанное на фактических данных об эффективности;

    А последние исследования говорят, что наиболее эффективное лечение аутизма — это педагогическое воздействие: структурированное обучение и поведенческие вмешательства (АВА). Не медицинские препараты, а педагогическое воздействие имеют научно доказанную эффективность для коррекции РАС. Сегодня существует список педагогических методов с доказанной эффективностью для детей с аутизмом. Подробнее можно посмотреть здесь.

    5. медицинские препараты могут быть предложены детям с РАС, когда есть конкретный целевой симптом или сопутствующее состояние;

    Пройдя многопрофильное медицинское обследование, получив рекомендации врачей, начинается лечение целевых симптомов. Наиболее частые цели для фармакологического вмешательства включают в себя коморбидные состояния (например, тревога, депрессия) и такие как агрессия, самоагрессия, гиперактивность, невнимательность, навязчивые типы поведения, а также нарушения сна.

    При выборе медикаментозного лечения ядерных симптомов аутизма необходимо ознакомится с данными об эффективности, их можно найти в практическом руководстве для оценки и лечения детей и подростков с РАС, в таблице 3 и здесь. В руководстве подчеркивают, что применение медицинских препаратов должно увеличивать возможности ребенка к обучению. Если препарат снижает скорость приобретения навыков — он не подходит конкретно этому ребенку, даже если может делать ребенка удобным для большинства.  Как заметить увеличение или снижение возможностей к обучению?

    У меня есть опыт работы с родителями, которые по рекомендации невролога вели таблицы в Exel по приему медицинских препаратов. В первой графе название препарата, далее доза, дни приема и общие поведенческие проявления, туда же вносились данные по академической успеваемости, которые я замеряла в %.  Этот процесс идет уже около полугода — что-то дает динамику и перестает, что-то нет. Это был мой первый опыт работающего медико-психолого-педагогического подхода)

    6. нужно конкретно спрашивать об использовании альтернативных методов и быть готовыми к обсуждению их риска и потенциальных выгод.

    Принимая во внимание мотивацию родителей к поиску методов лечения, врачи должны обсуждать доказательность, риски и побочные действия использования альтернативных методов. А большинство альтернативных или дополнительных подходов к лечению не имеют доказанных данных об эффективности. А вы уже знаете, что это можно посмотреть здесь.


    Согласно последним научным данным, самое эффективное лечение аутизма — это обучение, педагогическое воздействие. Педагогическое воздействие направлено на трансформацию среды, на установление правил взаимодействия, на структуру деятельности, которые должны быть понятны и комфортны ребенку. Медикаментозное лечение используется по рекомендации врача для лечения сопутствующих нарушений (нарушение ЖКТ, сна, неврологических состояний и т.д.), для воздействия на целевые симптомы.

    Рационально и здраво принимайте решение о приеме медицинских препаратов. 

    Используйте лекарства, как последний способ решения проблемы. Перед тем, как их применять, попробуйте другие средства (сенсорные диеты, всевозможные методики, поведенческую терапию и так далее) для того, чтобы повлиять на внутренние причины тревожности. Если вы решили принимать лекарства, познакомьтесь с данными об эффективности использования того или иного фармакологического средства, о его побочных действиях (см. здесь). И не останавливайтесь в поиске проактивных методов для устранения причин тревожности, стресса и др.

    Сотрудничайте с вашим врачом, помогайте ему, ведь никто не знает вашего ребенка лучше вас.

    Наблюдайте за вашим ребенком во время приема лекарственных средств, отслеживайте изменения и рассказывайте об этом врачу.

    Только разумная комбинация лечения и обучения способна добиться максимальных результатов. В противном случае, мы будем вынуждены буксовать на пути помощи ребенку с РАС и будет очень тяжело научить своего Анатоля играть огромной кастрюлей в пинг-понг и получать от этого удовольствие.

     

    3 thoughts on “Последние рекомендации по лечению аутизма

    1. Статья очень познавательная, много нового узнала об аутизме. Особенно понравилась идея вносить данные в таблицу. А если не секрет, можно узнать, каким образом измерялись академические навыки ребёнка?

    Добавить комментарий